Първоначалният контакт се осъществява чрез събеседване с пациента и/или близките му. Това е от изключително голямо значение за очертаване на проблема и неговото последващо решаване. Необходимостта от това се налага от многообразието в оплакванията и симптомите, които пациентите с дихателни нарушения по време на сън съобщават. Обикновено при боните се наблюдават повече от едно заболявания (най-често няколко), чиито симптоми могат да се маскират или припокриват. Затова е важно оплакванията да бъдат систематизирани и оценени при конкретния случай. Съществено при събеседването е попълване на паспортните данни на пациента и неговите близки – възраст, пол, народност, адрес, семейно положение, професия, служещи за основа при създаване на индивидуален файл на болния и попълване на информирано съгласие, което собственоръчно се подписва. Това се налага от правилата за добра медицинска практика, правото на информираност на пациента и законодателна уредба на Република България като страна членка на Европейския съюз. Важни пунктове в първоначалния разговор са:

• сегашни оплаквания;
• начало и развитие на оплакванията;
• въпроси относно други оплаквания от различните органи и системи;
• информация относно заболявания прекарани в миналото – тяхното протичане, начин на лечение и др.
• социално-битови условия, вредни навици и условия на труд – професионални вредности, алергии;
• психоемоционален живот, развитие на личността, особености на характера, проблеми на личността
• данни за здравословното състояние на преки родственици;
• допълнителни данни например - сведения за злополуки и обстоятелствата, при които са възникнали и др.

Събеседването с пациента се последва от клиничен преглед от лекар (обективно състояние). Физикалното излседване е изходна точка за определяне на индивидуален диагностичен и терапевтичен план, съобразено с нуждите на конкретния пациент с дихателни нарушения по време на сън.

Антропометрия (от гръцки ???????? -. Мъж и ?????? - измерване) - основен метод, които се състои от измерване на човешкото тяло и неговите части, за да се установи възраст, пол, раса и други характеристики на физическа структура и тяхната изменчивост . При пациенти с дихателни нарушения по време сън от съществено значение е определяне на Индекс на Телесна Маса / ИТМ/, обиколка на шия, обиколка на талия , оценка на устната кухина и горните дихателни пътища. Тази важна част от прегледа има за цел да ориентира лекаря за състоянието на конкретния пациянт, свързано с неговите антропометрични особености. Важно е да се изключат болестни процеси (тумори и други механични пречки) на горните дихателни пътища, свързани с нарушено постъпване на въздух в белите дробове.

Следващият пункт в диагностичния процес е попълването на скринингови скали. Те задължително предшестват полисомнографския запис и представляват едно от основанията за неговото провеждане. Използват се валидирани международни скали, при които данните за оплакванията на пациета получават числов израз, който е свързан с наличието и/или тежестта на дихателните нарушения по време на сън. Скали с такава насоченост са:

• за оценка на дневна сънливост: THE EPWORTH SLEEPINESS SCALE, Stanford Sleepiness Scale и др.
• скринингова скала за сънна апнея;
• за оценка на емоционалното състояние на болния – скала на Zung, скала на Hamilton;

Скалата на Zung е самооценъчна и се състои от 20 въпроса, свързани с най-често срещаните симптоми при депресия. На всеки въпрос се поставя оценка от 1 до 4 точки. Ако сумата от всички въпроси е под 40, това говори против наличието на депресивно състояние. Стойности от 41 до 47 се срещат при леки депресии, от 48 до 55 – при умерени депресии, над 55 – при тежки депресии.

Скалата на Хамилтън се използва като стандарт за оценка на депресивни симптоми. Целта на тази скала е чрез определяне доколко е сериозно състоянието на депресия на пациента, да се назначи точното лечение. Тестът може да се проведе преди започване на лечението и отново след определен период от началото на терапията. Скалата на Хамилтън е тестов механизъм за измерване степента на симптомите на депресия при отделните пациенти. Въпросникът се състои от 21 теми за различни емоционални аспекти от състоянието на болния.

Единственият обективен метод и златен стандарт в диагностиката на ОСА е нощната полисомнография (ПСГ). При това изследване се проследяват нарушенията на основните жизнени показатели по време на сън. ПСГ се извършва в специализирани центрове с участието на квалифициран персонал.

Стандартната ПСГ включва запис на мозъчната дейност, очните движения, мускулния тонус, сърдечната дейност, дихателните движения и потока на въздух през носа и устата, измерване кислородното насищане на кръвта, отчитат се движенията на краката и позиция на тялото, регистрира се хъркането. ПСГ позволява диференциране на различните дихателни нарушения и съпоставянето им с фазите на съня, проследява промените в сърдечната дейност и другите жизнени показатели. Освен за поставяне на точна диагноза ПСГ се използва и за мониториране резултатите и определяне оптималните параметри на провежданата терапия.

Съвременните полисомнографи са напълно дигитални системи използващи множество електроди и датчици, прикрепени към главата и различни части от тялото. Изследването е неинвазивно, безболезнено и не изисква болничен престой, не повлиява обичайната физическа и психическа активност на пациента. Пациентите преспивават една нощ в оборудвана лаборатория за изследване на съня. През това време се извършва диагностициране на дихателните нарушения по време на сън, архитектониката на съня и други, след което се определят параметрите на терапията.

Цена за нощна полисомнография: 150 лв.

Изледването на дихателната система включва определянето на различни параметри на структурата и функцията на белите дробове. Функционалното изследване на дишането /ФИД/ - спирометрия и измерване на дифузионния капацитет.

Спирометрията е метод, с който може да се измери и оцени обемът въздух участващ във вентилацията на белия дроб в различните фази на дихателния цикъл. Важни показатели са форсираният витален капацитет (обем издишан въздух от белия дроб в милилитри) и форсираният експираторен обем за една секунда, т.е. максималното количество въздух, което може да се издиша за една секунда в милилитри. Изследването се извършива на стандартни спирометри, предварително калибрирани, съобразено с последните ръководства за спирометрии на Европейското респираторно дружество и Американската торакална асоциация. Методът позволява много точна оценка на типа дишане при пациента, както и наличието и степента на вентолаторна недостатъчност. Информация от особено значение за определяне параметрите на бъдещо лечение с методите на неинвазивната вентилация.

Дифузионният капацитет на белите дробове /Dlco (Tlco)/ се основава на проникването (дифузията) на въглероден оксид (CO) през мембраните на белия дроб посредством вдишване на газова смес. Методът служи за оценка на алвеоларно-капилярната мембрана и белодробното кръвообращение. Информацията, която се получава показва каква част от вдишания въздух се усвоява от кръвообращението.

Следваща стъпка в диагностичния план е изследване на алкално- киселинно равновесие /АКР/. Методът определя стойностите на кислорода и въглеродния диоксид, рН и други параметри в артериална кръв. Изследва се кръв получена чрез пункция на радиалната артерия. Необходими условия за извършване на изследването са пациентът да не е бил на кислородотерапия поне два часа преди пробата, като е почивал повече от 5 минути преди вземането на кръв.

Рентгенологичното изследване на гръдния кош и белите дробове включва лицева графия на белите дробове и сърцето и/или компютърна томография на гръдния кош. Преценката за извършване, видът и обемът на ренгеновото изследване се определят индивидуално за всеки пациент. Тези образни изследвания служат за изключване на болестни процеси и морфологични промени, които могат да бъдат причина за оплакванията на болния.

Изследването на сърдечно-съдовата система е основен пункт в изграждането на диагностичния и терапевтичен план надграждащ предходните изследвания.

Първата стъпка е извършване на елекрокардиография (ЕКГ). Конвенционалната ЕКГ е дванайсет канална и може да даде информация за сърдечния ритъм, сърдечната честота, електическа позиция, реполаризационни промени.

Диагностиката на сърдечно-съдовата система продължава с ултразвуково изследване на сърцето (Ехокардиография - ЕхоКГ). Методиката позволява изобразяване на сърдечните структури и определяне на тяхната функция (измерва се обемът и размерите на сърдечните кухини, състояние на клапния апарат, налягане в белодробната система и др.).

Предвид специфичните особености в сърдечния ритъм на пациентите с дихателни нарушения по време на сън се налага провеждане на денонощно (24 часа) мониториране на ЕКГ (холтер ЕКГ). Основание за това е голямата честота на „скрити” ЕКГ нарушения, които се проявяват само по време на сън. Последните са свързани с епизодите на понижаване на кислорода по време на сън и крият висок риск от настъпване на фатални усложнения.

Друго важно изследване е двадесет и четири часовото мониториране на артериалното налягане (холтер RR). Информацията за това изследване е важна за диагностицирането на т.нар. нощна и/или сутрешна хипертония, която често съпътства сънната апнея, която остава скрита при обичайното дневно измерване на артериалното налягане.

Резултатите от този примерен алгоритъм на диагностичен подход може да бъдат основание за провеждане на допълнителни изследвания като:

стрес-ЕхоКГ, велоергометрия, коронарография, съдов Doppler и др. В зависимост от потребностите на конкретния пациент.

Всички тези усилия са насочени към превенция и понижаване на сърдечно-съдовия риск и смъртност, както и определяне на допълнителна фармакологична терапия в хода на лечението с неинвазивна вентилация.

Дихателните нарушения по време на сън засягат в различна степен функционирането на практически всички органи и системи на организма с варираща тежест в зависимост от индивидуалните предразположения на всеки чеовек. Изключение не прави и ендокринната система. Това дава основание за провеждане на изследвания с цел установяване на стуктурни и функционални нарушения на жлезите с вътрешна секреция – хипофиза, епифиза, щитовидна жлеза, надбъбречни жлези, панкреас. За тази цел се прилага пакет от образни и лабораторин изследвания за диагностика и контрол на заболяванията на ендоктинната система:

• Хипофизна жлеза – изследват се нива на адренокортикотропния хормон (АКТХ), пролактин, тиреотропен хормон (ТСХ), фоликулостимулиращ (ФСХ) и лутеинизиращ (ЛХ) хормони. Изобразява се чрез магнитно-резонансна томография (МРТ).
• Щитовидна жлеза – изследват се свободните фракции на тироксин и трийодтиронин (Т4 и Т3). Изобразява се чрез ултразвуково изследване (ехография).
• Надбъбречни жлези – изследват се серумен кортизол; денонощен ритъм на кортизола; дехидроепиандростерон (ДНЕА), алдостерон. Изобразяват се чрез компютърна томография (КТ).
• Полови жлези – изследва се серумно ниво на тестостерон и/или естрадиол. Изобразяват се чрез ултразвуково изследване (ехография).
• Панкреас – изследва се ниво на имунореактивен инсулин (ИРИ), кръвна захар нагладно, разширен кръвно-захарен профил, тест с обременяване с глюкоза, ниво на гликиран хемоглобин HbA1c. Изобразява се чрез абдоминална ехография, КТ и МРТ.
• Боди импеданс – метод за определяне на количеството на мастната тъкан и течностите в организама, както и ръст, тегло, ИТМ. Изследването се базира на специално модулирани електрически токове, които се пропускат през тялото.

Важен елемент от метаболитния профил на боните е изследването на серумния холестерол с неговите фракции (LDL, HDL, VLDL) и триглицеридите, стойностите на които са пряко свързани с ранната атеросклероза и сърдечно-съдовия риск.

Този примерен алгоритъм предполага допълване със специфични изследвания. Той не е задължителен в пълния си обем за всеки пациент. Изследванията се подбират и назначават съобразно потребностите на отделния болен.

Дихателните нарушения по време на сън и заболяванията на централната нервна система (ЦНС) са в пряка и двупосочна връзка. Различни нарушения във функциите на ЦНС (прогресивна мускулна дистрофия, латерална амниотрофична склероза (ЛАС), епилепсия и др.) протичат с тежки дихателни нарушения по време на сън поради нарушен контрол на дихателния център в продълговатия мозък. От друга страна, синдромът на обструктивна сънна апнея с причинените от него периодични спадове на кислорода в кръвта, нарушения на сърдечния ритъм и високо кръвно налягане по време на сън, както и ранната атеросклероза е свързан с по-голяма честота на нарушенията на мозъчното кръвообращения, които могата да се изявят като преходни нарушения, мозъчен инсулт, мултиинфарктна енцефалопатия. В много случаи дихателните нарушения по време на сън като основен фактор за утежняване на състоянието, остават недиагностицирани, без лечение, което значително влошава прогнозата и качеството на живот на болните.

В тази връзка е необходимо да се оцени мозъчния кръвоток (артериална и венозна част), както и структурата на ЦНС. Това се осъществява чрез магнитно-резонансна томография на главния мозък. Възможностите на този метод включват обективизирането на пространствозаемащи процеси в черепната кухина (тумори, хематоми), съдови вариатети и аномалии и др.

Диагностиката и лечението на дихателните нарушения по време на сън са два различни аспекта от решаването на проблема на болния. След поставяне на диагнозата и преминаване на лечение с методите на неинвазивната вентилация, се поставя въпросът за ефекта от това лечение. Пациентите подлежат на контрол в краткосрочен и дългосрочен план. Практиката показва, че еднократно настройване на устройството за корекция на дихателните натрушения, дори в автоматичен режим, не води до достатъчно добри резултати. Успешната терапия е комплексна: от една страна се дължи на усилията на лекарския екип, а от друга – на ангажираността на пациента и/или близките му в лечебния процес.

Съвременните апарати дават възможност за контрол на терапията посредством вградена памет и специализиран софтуер, който периодично трябва да бъдат разчитани и съобразно резултатите да се направи корекция в режима на работа на устройствата за неинвазивна вентилация. В някои случаи обаче това не е достатъчно за постигане на оптимален контрол поради динамиката на съпътстващите заболявания и индивидуалните особености на всеки човек. За тази цел се използват методите на нощно мониториране на кислорода и въглеродния двуокис в кръвта посредством нощна пулсосиметрия и/или нощна капнография в хода на лечението.

За оценка на ефекта от лечението се правят периодични контролни прегледи с попълване на скрининговите скали, антропометрия, лабораторни и образни изследвания и др. Подборът на контролните изследвания се прави от лекуващия лекар съобразно индивидуалните потребности на всеки пациент.